Mitgliedsantrag

PW/PWG Alzenau e.V.

Freie Wähler/Parteilose Wählergemeinschaft Alzenau e.V.

Hiermit möchte ich Mitglied der FW/PWG Alzenau e.V. werden.

Name: ..................................................................................................

Vorname: .............................................................................................

Straße: .................................................................................................

PLZ/Ort: .............................................................................................

Geburtsdatum: ....................................................................................

Telefon: ..............................................................................................

Handy: ................................................................................................

Email: .................................................................................................

Gleichzeitig ermächtige ich Sie widerruflich, meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag von meinem Girokonto abzubuchen.

Girokonto Nr. ....................................................................................

BLZ: ...................................................................................................

Kreditinstitut: ...................................................................................

Kontoinhaber: ...................................................................................

Datum: ...............................................................................................

Unterschrift des Antragstellers: .....................................................